Vaccine Name	Vaccination Date *= if more than 5 shots, please list most recent 5 shots	Vaccine Batch/Lot Number	Site of Injection (eg. Clinic name)	Name of person administering vaccine
1). Hepatitis B	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
2). Bacillus Calmette-Guerin (BCG)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
3). Polio IPV (injection)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
4). Polio OPV (oral)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
5). Diptheria, tetanus, pertussis (TDaP)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
6). Diptheria-Tetanus (TD)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
7). Measles	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
8). Measles, Mumps (MM)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
9). Measles, Mumps, Rubella (MMR)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
10). Meningococcal meningitis “Meningitis” A	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
11). Meningococcal meningitis “Meningitis” A+C	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
12). Japanese Encephalitis (JE)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
13). Hepatitis A	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
14). Varicella	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
15). Haemophilus influenzae type b	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
16). Pneumonia	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
17). Influenza	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
18). Rabies	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
19). Rotavirus(RV)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:
20). Enterovirus(EV)	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		Left upper arm Right upper arm Left thigh Right thigh Left buttock Right buttock Other:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	Subcutaneous IM Other:

Your input:

Choose the language in which you want to download your Vaccine Record: English Chinese
Choose the file format of Vaccine Record to download: PDF Word FHIR

/*

*/

疫苗	接种日期 (日月年) *=如果超过5次，请列出最近的5次	疫苗批号	接种单位	医护人员
1). 乙肝	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
2). 卡介苗	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
3). 脊灰减毒灭毒疫苗	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
4). 脊灰减毒活疫苗 (口服）	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
5). 百白破联合	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
6). 白破	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
7). 麻疹	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
8). 麻腮	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
9). 麻腮风/麻风腮	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
10). 群流脑 A	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
11). 群流脑 A+C	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
12). 乙脑	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
13). 甲肝	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
14). 水痘	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
15). b 型 嗜血杆菌流感	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
16). 肺炎	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
17). 流感	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
18). 狂犬病	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
19). 轮状病毒	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:
20). 肠道病毒71型	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.		左上肢 /左上臂 右上肢/右上臂 左大腿 右大腿 左臀/左屁股 右臀 其他:	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5.	皮下 肌肉 其他:

选择您要下载疫苗记录的语言: English Chinese
选择要下载的疫苗记录的文件格式: PDF Word FHIR